病历书写的基本要求【优选33句】
1、患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。
2、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。
3、体格检查：[记录患者的身体检查结果，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等]
4、病历记录
5、既往史：[询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
6、病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院记录应当于患者后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。
7、职业：[患者职业]
8、现病史：[详细描述患者当前的疾病情况，包括症状、发病时间、病情演变等]
9、治疗计划：[提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
10、医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。
11、年龄：[患者年龄]
12、个人史：[询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等]
13、（四）及时
14、辅助检查：[记录患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
15、医生签名：[医生签名及日期]
16、病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
17、（五）完整
18、医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。
19、严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医发〔2016〕24号）等。
20、（六）规范
21、医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；记录应当在患者后24小时内完成。
22、姓名：[患者姓名]
23、（二）真实
24、病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。以下是一份病历书写格式的示例：
25、（三）准确
26、诊断：[根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断]
27、以上是一份病历书写格式的示例，不同医院和科室可能会有一些差异，具体内容可以根据实际情况进行调整和补充。在书写病历时，医生需要认真、准确地记录患者的病情和治疗过程，确保病历的完整性和准确性。
28、严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录患者病情变化、治疗方案。
29、应遵循的原则是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
30、主诉：[患者的主要症状和问题]
31、性别：[患者性别]
32、（一）客观
33、清晰整洁完整并签名。请知悉
【病历书写的基本要求【优选33句】】相关文章